Le applicazioni cliniche della teoria polivagale. La progressiva affermazione della teoria polivagale nelle terapie

Le applicazioni cliniche della teoria polivagale. La progressiva affermazione della teoria polivagale nelle terapie

Le applicazioni cliniche della teoria polivagale. La progressiva affermazione della teoria polivagale nelle terapie

La teoria polivagale ha progressivamente rivoluzionato la comprensione e il trattamento della psicopatologia lungo le ultime due decadi. Nella sua formulazione iniziale, la teoria non proponeva applicazioni alla salute mentale o ai disturbi psichiatrici, ma mirava a generare ricerca che portasse alla comprensione di come il sistema nervoso autonomo fosse in grado di influenzare il comportamento, la fisiologia e i processi cognitivi. La teoria polivagale è stata presentata per la prima volta alla comunità scientifica, in occasione del congresso di Atlanta della Society for Psychophysiological Research, l’8 ottobre 1994, ed ha sancito la transizione alle sue possibili applicazioni cliniche il 21 maggio 1999 quando Bessel van der Kolk ha invitato Stephen Porges a relazionare alla conferenza annuale sul trauma da lui organizzata ogni anno a Boston.

La teoria polivagale non è l’unico modello proposta dalla comunità scientifica riguardante il controllo neurale della variabilità della frequenza cardiaca (Laborde et al., 2017; Shaffer et al., 2014), ma ha saputo integrare al suo interno gli aspetti legati alla mediazione delle emozioni da parte del nervo vago con la co-regolazione interpersonale e sociale di tali emozioni (Porges, 2001; 2007). La teoria polivagale pone l’accento sull’organizzazione gerarchica delle risposte di difesa in base al livello di pericolo presente nell’ambiente. Il livello di pericolo (o di sicurezza) è rilevato grazie alla neurocezione (la rilevazione, istintiva e inconsapevole, del livello di rischio presente nell’ambiente) (S. W. Porges, 2001; 2007). Finché il livello di rischio rilevato nell’ambiente rimane nel range della sicurezza, è la branca parasimpatica mielinizzata ventro vagale, evoluzionisticamente più recente ed unicamente presente nei mammiferi, ad essere attiva, che, interagendo col sistema di coinvolgimento sociale, va a formare il complesso ventro vagale (S. W. Porges, 2007). Quando nell’ambiente viene rilevato pericolo, a livello neurocettivo, vengono violate le necessità evolutive del sistema di coinvolgimento sociale e, non momento in cui le strategie mirate alla connessione sociale non trovano soddisfacimento, vengono reclutate le strategie, evoluzionisticamente più antiche, del sistema nervoso simpatico legate alla mobilizzazione (attacco o fuga). Se anche queste strategie non trovano successo, e neurocettivamente si attiva un livello di rischio percepito connesso alla minaccia di vita, vengono reclutate le ultime risposte di difesa gerarchicamente disponibili, le più antiche e legate al sistema parasimpatico dorso vagale non mielinizzato, che produce risposte di immobilizzazione, finta morte e che, nell’uomo, rappresentano l’anticamera della dissociazione.

Sebbene la teoria polivagale abbia effettuato il suo ingresso nella clinica mostrandosi particolarmente utile e illuminante nel concettualizzare le risposte di auto-protezione dei sopravvissuti al trauma, appare evidente come essa si proponga, a tutti gli effetti, come cornice interpretativa di tutto il range psicopatologico, del funzionamento umano in risposta agli stimoli ambientali e stimoli la riflessione sull’organizzazione del lavoro e degli ambienti di istituzioni legate alla cura e all’istruzione, come ospedali e scuole. Tutto ciò si evince piuttosto chiaramente nei primi quattro capitolo di questo libro che rappresentano la prima parte introduttiva.

Poiché il concetto di sicurezza, di cui la neurocezione è la principale custode, rappresenta l’aspetto per cui, se non rispettato, ha luogo l’attivazione di strategie di auto-protezione evoluzionisticamente più antiche, risulta chiaro che essa venga posta come elemento nucleare del trattamento (come evidenziato nel primo capitolo della seconda parte, il capitolo 5). Gli ambiti in cui, potenzialmente, vi è una grande necessità di dover recuperare, o mantenere, la consapevolezza dell’importanza della presenza di sicurezza costante sono molti. Nel libro viene approfondita la possibilità di rendere la sicurezza possibile per i bambini che hanno vissuto un abuso (capitolo 6) e, soprattutto, che è possibile generare sicurezza solo se nella relazione apportiamo presenza terapeutica, che ha a che fare con un’attenzione consapevole al momento presente, e con l’essere ricettivo e sintonizzato con i propri pazienti a molteplici livelli (capitolo 7). In seguito, viene approfondita la relazione tra figura sanitaria di accudimento e paziente in cui, nel capitolo 8, viene chiaramente evidenziato come la comprensione, e soprattutto, il rispetto delle difese dorso vagali di un paziente possa consentire al medico di salvare la vita al paziente stesso, mentre nel capitolo 9, viene messo in evidenza come, nella relazione tra infermiere e paziente, la presenza relazionale dell’infermiere verso il paziente, che implica il riuscire a vedere il paziente come persona unica che possiede dei propri bisogni individuali, e che non venga trattato come un generico individuo che occupa un posto letto e a cui debbano essere somministrate delle terapie, aiuti il paziente stesso a sentire la sicurezza e a fuoriuscire da stati dorso vagali, aspetti che lo aiutano nel processo di recupero medico. Allo stesso modo, nel capitolo 10 vengono illustrate le strategie per minimizzare la neurocezione di pericolo, favorire la sicurezza e il recupero medico, nella relazione tra veterinario e pazienti mammiferi, attraverso la stimolazione del loro sistema di coinvolgimento sociale.

Poiché la sensazione di sicurezza, veicolata attraverso la relazione, è in grado di attivare il freno vagale, di depotenziare le risposte di auto-protezione e di stimolare le prime risposte auto-compassionevoli (S. W. Porges, 2017), è indispensabile riuscire a veicolare al meglio i principi polivagali ai pazienti. È di questo ultimo aspetto ciò di cui si occupa il capitolo 11, il primo capitolo della terza parte dedicata agli approcci terapeutici e alle applicazioni cliniche. Il primo approccio presentato nel capitolo 12 riguarda la danza movimento terapia, applicata nel caso di una sopravvissuta alla tortura, finalizzata al ripristino di una sensazione di sicurezza, di connessione con l’ambiente e di ritmicità di base, caratteristiche che rappresentano dei segnali di coinvolgimento sociale. I due capitoli successivi presentano un caso ciascuno in cui un trauma medico pediatrico si presenta successivamente sotto forma di mutismo selettivo (capitolo 13) e sindrome di Asperger (capitolo 14) e di come l’approccio Theraplay® ed il gioco terapeutico, rispettivamente, applicati secondo i principi della teoria polivagale, siano in grado di riconnettere socialmente i pazienti. Il capitolo 15 mostra come il tapping sui punti dell’agopuntura rappresenti un efficace e rapido trattamento per le memorie traumatiche dei pazienti, verosimilmente perché sei degli otto punti di agopuntura utilizzati nei protocolli sono localizzati sul volto e sulla testa in zone che si trovano proprio sui nervi cranici, o molto vicino ad essi, i quali connettono al nervo vago. Il capitolo 16 propone il parallelismo tra lo SPIM30, un modello della regolazione del comportamento a seconda del livello di stress, e la teoria polivagale ed illustra un modello a sette livelli per la concettualizzazione della gravità del trauma e del suo trattamento. Anche il trattamento di alcune condizioni cliniche specifiche viene preso in esame in questa terza parte. La fobia del volo (capitolo 17) e le condizioni luttuose (capitolo 18) vengono esaminata alla luce della teoria polivagale: il trattamento della fobia del volo prevede che stabilendo dei collegamenti tra le sensazioni di attivazione e il ricordo di una neurocezione di sicurezza, la sensazione di attivazione attiverà il circuito ventro vagale che prevarrà sugli effetti degli ormoni dello stress, mentre nel caso del lutto la teoria polivagale può rappresentare un elemento di contrasto alle inefficaci risposte culturali giudicanti che incrementano le risposte difensive, e illustra la necessità della sicurezza sociale per la guarigione. Infine, l’ultimo capitolo della terza parte invita il terapeuta ad ingaggiare la propria innata sensibilità poetica, in quanto è in grado di favorire l’ascolto di se stessi e degli altri in modi che possono intensificare la capacità di guarigione condivisa (capitolo 19).

In conclusione, il libro presenta alcune possibili applicazioni in medicina. Il capitolo 20 mostra come, nel contesto delle unità di terapia intensiva neonatale, uno staffo formato sui principi della teoria polivagale possa impiegare le proprie energie ventro vagali per promuovere la co-regolazione dei membri dello staff e delle famiglie sotto stress che si trovano in uno stato di attivazione simpatica o di collasso dorso vagale, favorendo così anche la cura e il recupero del bambino. Poiché i servizi di pronto soccorso, gli ospedali e le cliniche non sono tipicamente a conoscenza dei principi relativi alla teoria polivagale, il capitolo 21 si focalizza sui sistemi medici, e sulle risposte del paziente e delle figure di accudimento, all’ictus e al recupero da ictus attraverso una prospettiva polivagale, mostrando come invece, tipicamente, molte tipologie di risposte delle istituzioni mediche favorisca lo scivolamento del paziente all’interno di risposte difensive che ostacolano, o addirittura bloccano, il recupero. L’ultimo capitolo è uno dei più importanti, in quanto discute l’influenza diretta che una problematica cardiaca congenita possa primariamente rivestire a livello di ricadute psicologiche e sociali, e non solo come conseguenze secondarie, avanzando il razionale per un nesso causale, e non solo correlativo, tra problematica cardiaca congenita ed effetti psicologici e sociali. Poiché le anomalie cardiache congenite possono compromettere la neurocezione, la teoria polivagale offre strategie per ottimizzare il normale sviluppo dei comportamenti sociali e difensivi dei pazienti (capitolo 22).

L’accesso alle vie ventro vagali agevola l’emersione della compassione verso di sé (Svendsen et al., 2016), ciò favorisce la comparsa di uno degli aspetti più importanti della teoria polivagale, ovvero riuscire a sentire (non solo a comprendere razionalmente) il sintomo come un’auto-protezione adattiva che ha protetto il paziente fino a quel momento della sua vita, e non come un nemico da eliminare nei tempi più rapidi, come talvolta può accadere nei trattamenti di alcune terapie standard che rischiano di veicolare implicitamente al paziente il messaggio che il suo comportamento, o lui come persona, finora è stato inadeguato e che necessita di cambiare (Schermuly-Haupt et al., 2018). Guardare ai propri sintomi attraverso la lente della compassione verso se stessi è in grado di dar luogo alla presenza di un minore livello di sintomi psicopatologici (MacBeth & Gumley, 2012), è in grado di creare una baseline di emozioni positive che aumentano la coerenza cardiaca e che, a sua volta, facilitano l’accesso alle funzioni cognitive superiori che mantengono la stabilità emotiva e facilitano gli stati di calma (McCraty & Zayas, 2014), e consente, inoltre, di non ingaggiare una sfida (seppur inizialmente necessaria in alcuni casi di acuzie) contro i sistemi di difesa del paziente. Facilitare l’accesso alle vie ventro vagali, e quindi all’attivazione del freno vagale che consente la disattivazione delle risposte difensive simpatiche o dorso vagali, è di fondamentale importanza soprattutto perché consente al sistema nervoso autonomo di non dover reclutare gli organi, e le energie, per implementare risposte di difesa, o sfide contro i sistemi di difesa, ma di partecipare al processo di cura e guarigione che può, in questo modo, diventare più rapido.

Ciò a cui ci invita il libro è a coltivare rispetto per la neurocezione, per ciò che sente istintivamente il corpo e, quindi, per quell’80% di fibre vagali sensoriali che vanno a definire la quasi totalità dei vissuti delle persone. L’auspicio è che questa opera, di ampio respiro clinico, riesca a stimolare un ripensamento e ed una riorganizzazione di una parte sostanziale dei processi di cura del mondo psicologico e medico, sia nel singolo studio del terapeuta ma anche, in senso più ampio, a livello ospedaliero e nei contesti dell’istruzione deputati all’insegnamento.

Dr. Andrea PoliPsicologo, Psicoterapeuta, EMDR Practitioner

Riferimenti

Laborde, S., Mosley, E., & Thayer, J. F. (2017). Heart Rate Variability and Cardiac Vagal Tone in Psychophysiological Research – Recommendations for Experiment Planning, Data Analysis, and Data Reporting. Frontiers in Psychology, 8, 213. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00213

MacBeth, A., & Gumley, A. (2012). Exploring compassion: a meta-analysis of the association between self-compassion and psychopathology. Clinical Psychology Review, 32(6), 545–552. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.06.003

McCraty, R., & Zayas, M. A. (2014). Cardiac coherence, self-regulation, autonomic stability, and psychosocial well-being. Frontiers in Psychology, 5(414), 1090. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2014.01090

Morris, J., Ohman, A., & Dolan, R. (1999). A subcortical pathway to the right amygdala mediating “unseen” fear. Proceedings of the National Academy of Sciences, 96(4), 1680–1685. https://doi.org/10.1073/pnas.96.4.1680

Porges, S. W. (2014). La teoria polivagale. Fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione. Giovanni Fioriti Editore, Roma

Porges, S. W. (2018). La guida alla teoria polivagale. Il potere trasformativo della sensazione di sicurezza. Giovanni Fioriti Editore, Roma

Porges, S. W. (2001). The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. International Journal of Psychophysiology, 42(2), 123–146. https://doi.org/10.1016/s0167-8760(01)00162-3

Porges, S. W. (2007). The polyvagal perspective. Biological Psychology, 74(2), 116–143. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2006.06.009

Porges, S. W. (2017). Vagal Pathways: Portals to Compassion. 189–204. In E. M. Seppälä, E. Simon-Thomas, S. L. Brown, M. C. Worline, C. D. Cameron, & J. R. Doty (Eds.), The Oxford Handbook of Compassion Science. New York, NY: Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190464684.013.15

Schermuly-Haupt, M.-L., Linden, M., & Rush, J. A. (2018). Unwanted Events and Side Effects in Cognitive Behavior Therapy. Cognitive Therapy and Research, 42(3), 219–229. https://doi.org/10.1007/s10608-018-9904-y

Shaffer, F., McCraty, R., & Zerr, C. L. (2014). A healthy heart is not a metronome: an integrative review of the heart’s anatomy and heart rate variability. Frontiers in Psychology, 5, 1040. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2014.01040

Svendsen, J., Osnes, B., Binder, P.-E., Dundas, I., Visted, E., Nordby, H., Schanche, E., & Sørensen, L. (2016). Trait Self-Compassion Reflects Emotional Flexibility Through an Association with High Vagally Mediated Heart Rate Variability. Mindfulness, 7(5), 1103–1113. https://doi.org/10.1007/s12671-016-0549-1

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